Ansøgning om tilladelse til krydsning af vandløb

_

Ansøger:

Navn/Firma
Adresse
Kontaktoplysninger (Telefon/mail)

Vandløb som krydses:

Navn på vandløb eller hvor løber vandet fra/til:
Strækning, hvor der ønskes udført projekt:
Ejere af vandløbet:

Projektets navn:

Krydsningens formål:

Beskrivelse af projektet:

Vandløbets nuværende tilstand ved projektstrækning:

Bundbredde/rørdimension
Bundmateriale
Andet

Oplysninger om krydsningen:

Afstand fra kabel/ledning til vandløb
Metode (gravning, styret underboring)
Placering af huller til styret underboring
Andet

Udgifter til krydsningen:

Afholdes af

Udgifter til fremtidig vedligeholdelse af den krydsende ledning:

Afholdes af

Udgifter til fremtidig vedligeholdelse af vandløbet:

Afholdes af

Tidsplan – forventede tider:

Igangsættelse
Afslutning

Oversigt over vedlagte kort/billeder:

Oversigtskort
Detailkort
Billeder

Oversigt over vedlagte bilag:

Ejeraccept Ja: Nej: Antal:
Andre bilag Ja: Nej: Antal:

Ansøgers underskrift:

Dato	Underskrift

Naboerklæring

fra berørt ejendom i forbindelse med projekt i vandløb

Projektets navn:

Ansøger til projektet:

Navn
Telefon	E-mail

Projektet ønskes udført ved vandløb:

Vandløb
Sted/strækning
Beskriv ændringer på berørt ejendom

Berørt ejendom:

Ejers navn
Adresse
Matrikel nr.	Ejerlav
Telefon	E-mail

Bemærkninger til projektet fra berørt ejendom:

Økonomiske krav fra berørt ejendom:

Underskrift fra ejer af berørt ejendom:

Dato	Underskrift